保険医療機関と、そこに勤務する保険医に対して、医師法、医療法、薬事法、保険医療機関及び保険医 療養担当規則、個人情報保護法等の遵守が義務化されているが、実は、「知らない」、「分からず不正請求する」、「監査で捕まらない」、「当院は、監査を受けたことがない」等という理由で、改善しないまま対応を繰り返していることがある。 また、病院収入増確保のため「職務権限で不正請求」を指示すれば、他職員から疑問の声が出て阻止される。それでも保険請求することは、コンプライアンス欠如と言われ、更に、組織ぐるみの犯行として保険医療機関自身が危うい状態になり、患者、連携医療機関先にも迷惑がかかる。 保険医療機関は、厚生労働省、地方厚生局、都道府県から様々な監査 (立入検査、個別指導等) を受けるが、監査の時点で不正が発覚して、ようやく軌道修正する。しかし不正に対する改善に多大な労力、返還金 (保険者等) の発生、最悪なケースは保険医療機関取り消し、保険医取り消しも行われる。 また、患者への返還金も指示されることもあって、もう一つの問題として、病院経営を圧迫することにつながる。 診療録の病名とレセプトの病名が違うことも多々あるが、保険医療機関内ではそれほど問題になっていない。ところが現在は患者本人が簡単に診療録とレセプトを比較できるシステムになっており、患者本人・家族が医師から説明された内容と違うことがレセプトから発見され問われれば言い訳が通じないことになる。 各職種の法令順守は、医師法なら医師、保健師助産師看護師法なら看護師・助産師、薬事法なら薬剤師等が担っているが、横のつながりがなく監査で初めて指摘されることもある。 監査で指摘されないためには、いくつかの法令をどのように遵守するか、どのように回避するのかに絞って解説する。