ヒューマンエラーの発生要因とその防止のための組織における対策

私たちが関わるいろいろな場面では、モノ、作業、業務、制度、システムなどが複雑化しており、それらと人が関わるプロセスで、人間のヒューマンエラーによって不具合や事故が発生してしまうことがあり、ヒューマンエラーをなくすことは大きな課題となっている。 　ただし、人間は機械ではないためエラーを完全になくすことはできない。人間は柔軟に効率的に行動をする基本特性を持っている。その人間の基本特性を考えた上で、ヒューマンエラーが発生する要因をとらえ、ヒューマンエラーを分類することで、ヒューマンエラーの種類に応じた対策が求められる。 　今回のセミナーでは、ヒューマンエラーによる事故事例を紹介し、ヒューマンエラーの捉え方を理解してもらう。そして、人間の基本特性を理解した上で、ヒューマンエラーを分類し、その種類に応じた防止策について解説をする。一般的に知られたヒューマンエラーの分類や要因分析とは異なり、直接要因と関わる分類をすることによってその対策を考えることができるような捉え方を紹介する。そして、組織としてすべきことを解説する。さらに、ヒューマンエラーをなくすことよりも、ヒューマンエラーが生じても柔軟に対応し大きな損失を生まないような安全の考え方を解説する。

1. ヒューマンエラーとは
   1. ヒューマンエラーをどう捉えるべきか
   2. ヒューマンエラーに対する誤った考え方
2. ヒューマンエラーの事例とエラーの種類
   1. 羽田空港滑走路衝突事故
   2. 誤造影剤投与による事故
   3. 園バス置き去り事故
   4. 欠席者を合格にした入試ミス
   5. 福知山線事故
3. 人間の行動の基本特性を考慮したエラー防止の考え方
   1. 人間の基本特性
   2. 人間を取り巻く周りの要因の改善
4. ヒューマンエラーの分類
   • 誤認識エラー
   • リソース不足エラー
   • 効率優先エラー
   • 安全行動省略エラー
5. ヒューマンエラーの防止
   1. やっても意味がない対策
   2. エラーの種類に応じた防止策
   3. 外的手がかり
   4. 支援ツール
   5. DXはヒューマンエラー防止に有効か
6. 組織と安全
   1. 組織として取り組むこと
   2. 安全文化
   3. Safety-I とSafety-II
   4. レジリエンス