診療記録を見直す!!

1 法的にみた診療記録のあり方

(2012年10月25日 13:00～14:55)

棚瀬法律事務所 代表・弁護士 棚瀬 慎治(たなせ しんじ) 氏

　診療記録は医事紛争が発生した場合の最重要証拠として位置づけられています。実際に行った説明や診療行為であっても、診療記録に記載がなければ「行わなかった」と認定される可能性が高いといえます。 　本講義では、医事紛争を多数扱う法律家の観点から、望ましい診療記録のあり方について、実例をもとに具体的に紹介いたします。

1. 診療記録記載の目的と法律
2. 診療録にまつわる諸問題
   1. 不存在
   2. 偽造・変造
   3. 患者の要望による虚偽記載
   4. 複数の記載内容の齟齬
   5. 不十分な記載
   6. 不明確な意味内容
   7. 訴訟における主張との齟齬
3. 様々な説明義務
4. 説明内容の記録化
5. 診療記録と個人情報保護

• 質疑応答

2 診療記録の監査システムの確立

(2012年10月25日 15:05～17:00)

昭和大学病院 診療録管理室 主任 鎌倉 由香(かまくら ゆか) 氏

　診療記録(情報) は、医療関係者に限らず一般的に誰もが大切なものとして認識していることです。実施された医療行為がどのようなことだったかを知りたいと、患者をはじめとして皆が考えることは必然です。 　それを確認できるのは、医療行為を実施した医師の他には診療記録(情報) の内容からとなります。真正性・見読性・客観性・保存性がしっかりと担保され、迅速に整理されることが重要です。 　そのために診療記録(情報) は適切な精査が必要となり、監査システム(Audit) を実践しなければなりません。当院も完全なる監査システムを構築中でありますが、日々の運用に即して常に完成した診療記録となることを目指している現状をご紹介し、監査の重要性についてお話しさせていただきます。

1. 診療記録(情報) の監査の意義
2. 診療記録(情報) の重要性
3. 当院の実例紹介

• 質疑応答