製造現場におけるヒューマンエラーの発生メカニズムと実践的な対策

製造現場では、“失念”“違反”“能力不足”“知識不足”などの人為的なミスが発生します。人為ミスすなわちヒューマンエラーを無くすためには、ヒューマンエラー発生のメカニズムを理解し、その原因を掴み戦略と具体的な戦術を駆使し、ミスに向き合わなければいけません。 　本研修では、ヒューマンエラーについての基本知識や、ヒューマンエラー防止のためのリスクの洗い出しや、発生した場合の対策をどう考えればよいか、といった内容について解説します。

1. ヒューマンエラーとポカヨケの関係
   1. ヒューマンエラーとは何か
   2. ヒューマンエラーの原因
   3. エラーの背後要因
   4. 結果から見たエラーの種類
   5. 原因から見たエラーの種類
   6. 「ポカヨケ」の“ポカ”とは
   7. 「ポカヨケ」の“ヨケ”を実施するには
2. 製造現場で起こるヒューマンエラー発生のメカニズムと対策
   1. エラーへのアプローチ
   2. 6つのヒューマンエラー対策
      1. 能力的にできないという「無理な相談」の対策
      2. し忘れなど、記憶の「失念」の対策
      3. すべきことを知らない「知識不足」の対策
      4. 取り違い、思い込みなどの「錯誤」の対策
      5. 能力、技量が不足している「能力不足」の対策
      6. 手抜きや怠慢などの「違反」の対策
   3. 【演習】ヒューマンエラーを自身の問題として考える
3. ヒューマンエラー防止の知恵 – 4つの戦略と11の戦術 -
   1. ヒューマンエラー防止対策の考え方
   2. ヒューマンエラーの4つの戦略
      • 戦略1「エラー発生可能作業を低減」
      • 戦略2「当該作業でのエラー確率を低減」
      • 戦略3「多重のエラー検出策 (いくつかの段階で気づく)
      • 戦略4「エラー発生への備え」
   3. 11の具体的戦術を使いこなす
      1. エラー発生可能作業を低減
         • 戦術1「やめる (なくす) 」
      2. 当該作業でのエラー確率を低減
         • 戦術2「できないようにする」
         • 戦術3「わかりやすくする」
         • 戦術4「やりやすくする」
         • 戦術5「知覚させる」
         • 戦術6「認知・予測させる」
         • 戦術7「安全を優先させる」
         • 戦術8「能力をもたせる」
      3. 多重のエラー検出策
         • 戦術9「自分で気づかせる」
         • 戦術10「検出する」
      4. エラー発生への備え
         • 戦術11「備える」
   4. 【演習】ヒューマンエラーの具体的事例に対する影響と対策を考える
4. 事例紹介・まとめ
   1. ポカヨケ対策の事例紹介
   2. まとめ
• 質疑応答