製造現場におけるヒューマンエラーの実例・防止と作業員の意識向上策

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本セミナーでは、医薬品製造現場におけるヒューマンエラーの原因と有効な防止策を、豊富な事例を踏まえて解説いたします。

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プログラム

ヒューマンエラーの原因は当事者のうっかりミスであると断定し、再教育ないしは配置転換で対策完了とするようでは、再発を防止することはできない。無人化・コンピュータ化しても、何らかの形で人は介在するのであり、トラブルは減ったとしてもなくすことはできない。ヒューマンエラー対策は、ハード対策、ソフト対策、企業体質など多方面にわたる分析と対策が必要である。  本セミナーでは、ヒューマンエラーの有効な防止策を豊富な事例を踏まえて解説する。

  1. 製造・試験検査時にみられるエラーを誘う要因
    1. 入荷室・倉庫でのエラーを誘う要因
    2. サンプリング場所でのエラーを誘う要因
    3. 防虫対策の留意点
    4. 不適切な手洗いをしていないか
    5. 清掃洗浄具のトラブルリスク
    6. 可視化されていないことによるリスク
    7. 試験室でのエラーを誘う要因
    8. 生データの信頼性に影響する要因
    9. トラブル事例から学ぶ
    10. 査察・監査時の指摘から学ぶ
  2. リスク抽出体制と逸脱管理体制が必要
    1. 「逸脱」って?
    2. 逸脱と異常の線引きは難しい
    3. 絶えず観察していないと突発事故が…
    4. 作業者に工程観察力が求められる
    5. 何を見れば改善点が分かるか
  3. 最新GMPが求めている教育訓練とは
    1. 教育訓練=OJT+集合教育と思っている企業姿勢では…
    2. 望ましい企業風土とは
    3. 集合教育を「参画」「討論」型に
    4. 大事故の回避には異常の軽減が有効 (Heinrichの法則)
    5. 「普段と違う」への対処法を構築
    6. 職員全員にリスクマネジメントスキルが必要
  4. 主題のヒューマンエラー対策
    1. エラー要因を「mSHELL」分析で俯瞰する
    2. mSHELLの「m」…マネジメントを点検
    3. mSHELLの「S」…ソフトウェアを点検
    4. mSHELLの「H」…ハードウェアを点検
    5. mSHELLの最初の「L」…人間関係を点検
    6. mSHELLの最後の「L」…当事者を点検
  5. 人の性癖を知った上でエラー防止

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