RCA (根本原因分析) の実践とヒューマンエラー防止策

事故・トラブルは、組織に内在する問題点 (弱点) が顕在化したために発生する。従って、社内インシデント事例の分析から組織の問題点を抽出し、適切な対応を取れば、事故・トラブルの未然防止を図ることができる。 　本セミナーでは、原子力分野で実施されている根本原因分析 (RCA) の現状を紹介し、基本となる拡張CREAM手法について学習する。また、事故・トラブルを低減するための日常活動 (エラーマネジメント) の留意点について解説する。

1. ヒューマンエラーを基本的な考え方
   1. 第一世代:ヒューマンエラー=結果
   2. 第二世代:ヒューマンエラー=分析の出発点
2. 事故モデル
   1. 連続モデル
   2. 疫学モデル
   3. 体系的モデル
3. 根本原因分析 (RCA) 手法概論
   1. RCAの目的
   2. なぜなぜ分析の深さと広さ
   3. 原子力で使われている4つの手法
   4. 集積RCA
4. エラーマネジメントシステム
   1. エラーマネジメントシステムとは?
   2. エラーマネジメントシステム運営の留意点
5. 拡張CREAM手法
   1. 事象の説明
   2. 原因追究:講義と演習
   3. 未然防止対策立案法
6. 望ましいエラーマネジメントとは?

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