超高齢社会を見据えた関節リウマチ基礎講座

2003年の生物学的製剤 (バイオ) の登場は関節リウマチ (RA) 診療を激変させました。バイオの投与で患者は関節の腫れと痛みから開放され、QOLも大きく改善し、健常人と変わらない ADLを維持することも可能となりました。これに合わせる様にRA診断の為の検査が進歩し、新たな診断基準も出されました。極発症早期RAと診断し、早い段階から積極的な治療を行なうことが求められ、T2Tという概念も提唱されました。 　その後も続々とバイオが登場し、2013年には経口低分子量化合物 (JAK阻害薬) が出て、2014年にはインフリキシマブのバイオシミラーも出ました。患者にとっては治療の選択肢が拡がると同時に自分自身で治療法を決めるのが益々むずかしくなっています。新規の薬剤やバイオシミラーの開発が今も進んでいます。RA治療がもっと複雑になります。 　一方で我が国は超高齢社会を迎えています。新しい治療によりRA患者の予後も改善し、寿命も延びています。更に80歳台、90歳台で新たにRAを発症される患者もいます。 　新規治療薬は高価であり、その恩恵にあずかれない患者も沢山います。 　この様な高齢者や新規治療薬の恩恵にあずかれない患者にどの様な医療を提供出来るか、今後も考えていかなければなりません。 　これからの超高齢社会で医療者はどの様なRA医療を提供していくべきか、私なりの考えを話したいと思います。

1. RAの基礎
   1. RAとその臨床像 (過去と現在)
   2. 疫学 (RA患者平均寿命の伸び・高齢者RAの割合・高齢RA発症は増えている?)
   3. RAの病因と病態 (タバコは百害あって一利なし)
2. RAの診断
   1. 2010年EULAR/ACR新分類基準
   2. 診断のための血清学的マーカー
   3. 診断のための画像検査 (X線・MRI・エコー)
3. RAの疾患活動性評価
   1. CRP・血沈・SAA・MMP-3・関節所見・患者VAS
   2. DAS28
   3. Boolean寛解・SDAI寛解・CDAI寛解
   4. 総Sharpスコア変法
   5. 患者評価 (HAQ-DI・SF-36)
4. RA治療薬の概要
   1. メトトレキサートMTX:アンカードラッグ・ゴールデンスタンダード
   2. 遅効性抗リウマチ薬DMARDs:これはもう過去の薬?
   3. 生物学的製剤 (バイオ) ・バイオシミラー
   4. 免疫抑制薬:MTXを使えない場合の代替薬?
   5. 経口低分子量化合物:トファシチニブを使ってみての感触
5. 現在進行中の開発治験薬と今後開発されそうな新薬?
   1. 経口低分子量化合物 (JAK・Syk阻害薬)
   2. TNF-α以外をターゲットとしたバイオ
      • IL-17
      • IL-17R
      • IL-6
      • RANKL
      • 補体
   3. バイオシミラーの開発
6. RA診療の現状
   1. 早期診断・早期強力治療介入の流れ
   2. あるクリニックの診療風景
   3. ある大学病院のバイオ治療の変遷
   4. 診療ガイドラインはどこまで役立つか?
   5. インフリキシマブBSは使われている?医療費削減になる?
   6. RA治療を妨げる要因は? (高額医療費がネック)
   7. ヒアルロン酸関節内注入は効く?
   8. トラマドール塩酸塩/アセトアミノフェン、プレガバリンは効き目がある?
   9. RA治療の地域格差:医師の診療技術による格差をなくすべき?
   10. 整形外科手術は減っている?
   11. バイオ皮下注はシリンジ?ペン型?オートインジェクター?
   12. マスコミで悪者にされている薬を如何に使う?ロキソプロフェン・MTX・バイオ
   13. 患者は何故湿布薬を欲しがる?
   14. 65歳以上、75歳以上、85歳以上高齢者に対するRA治療とケアは?
   15. ボケ老人がリウマチになったら、どうする?
7. RA治療今後の課題
   1. バイオ・JAK阻害剤:最初から効かない場合どうする?
   2. バイオ・JAK阻害剤:途中から効かなくなった場合どうする?
   3. 寛解後の治療:バイオ・MTXの減量・フリーどうする?順番は?
   4. 安全な医療を目指すには?
   5. 漢方薬・サプリメントはRAに効果がある?
   6. 高齢発症患者に対してどこまで治療する?
   7. 患者が高齢になった場合の治療をどうする?
   8. 国はバイオシミラーの使用促進を本気で考えている?
8. 製薬メーカーと医師との関係
   1. RA治療ガイドラインでのバイオは横並び
   2. 製薬メーカーの宣伝はRA治療に役立つ?
   3. メーカーが示す有効性データに騙されるな
   4. MR不要論 (MRと医師の関係どうなる?)
9. 私の理想とするリウマチクリニックとは?
   1. 患者が求める医療
   2. 患者教育・啓発の必要性 (医療講演・医療相談)
   3. 医師の診療技術の向上を目指す (地元医師勉強会・症例検討会)
   4. 大学病院・基幹病院との病診連携促進
   5. 地域医療連携ネットワークの促進・活用 (無駄な検査・投与減り、医療費節約に繋げる)
   6. RA患者の訪問診療は可能?
   7. RA患者の訴えや悩みをじっくり聞く