薬事承認・保険適用・診療報酬改定に関する理解とそれらを総合した保険収載戦略の必要性とその要点

近年、国民医療費の膨張から保険財政が逼迫している影響から、医薬品、医療機器の保険上の評価が非常に厳しいものとなっている。 　このような業界を取り巻く環境では、薬事承認・保険適用・診療報酬改定に関する総合的なより深い理解と、製品の開発・導入計画時から市販後に至るまでの総合的な保険収載戦略の重要性が高まっている。 　この講座では、医療機器の保険収載戦略策定において必要とされる上記事項の要点について、可能な範囲で事例を示しつつ解説する。

1. 医療機器の保険収載戦略に必要な制度の理解
   1. 医療保険制度の概要
   2. 厚生労働省の組織の理解と担当官の特徴
   3. 健康保険法、厚生労働省組織令等から見る保険制度の特徴
   4. 保険財政の現状
   5. 厚生労働省担当者との交渉時の一般的留意点
   6. 薬事審査における学会との関係 (特に専門協議)
   7. 医療機器の保険適用・材料価格の決定プロセス
   8. 保険適用希望審議における学会との関係
   9. 先進医療の位置づけ
   10. 特定保険医療材料価格の現状
   11. 診療報酬本体部分 (技術料) の設定の概要
   12. 外保連試案、医療経済評価研究等の医師の技術料評価手法の概要
   13. 診療報酬項目の定義・解釈と診療報酬の支払審査
2. 医療機器の保険収載戦略
   1. 医療機器の薬事承認の範囲と保険適用の関係
   2. 医療機器の承認の条件と保険適用の関係
   3. 薬事承認申請に添付する資料と保険適用希望に添付する資料との関係
   4. 薬事担当部局と保険担当部局 (保険局、医政局) の連携の状況
3. 医療機器の保険収載戦略 (2) – 特定保険医療材料としての保険収載上の重要ポイント -
   1. 類似機能区分比較方式と原価計算方式
   2. 類似機能区分の選定の留意点
   3. 医療経済上の有用性の資料収集の留意点
   4. 原価計算の留意点
   5. 外国価格に関する資料作成の留意点
   6. 技術料の評価と材料価格との関係
   7. 医療関係団体、医療関係学会との関係
4. 医療機器の保険収載戦略 (3) – 技術料に包括される機器の保険収載上の重要ポイント -
   1. 関連する既存技術との関係
   2. 医療関係団体、医療関係学会との関係
   3. 医師の技術料の評価
   4. 医学管理料などその他の診療報酬項目との関係
   5. 準用点数と診療報酬改定
5. 薬事承認取得・保険適用の連続した戦略の必要性
   1. 薬事承認取得・保険適用プロジェクトのイニシャルアセスメント
   2. 次世代製品を考慮した戦略
   3. 製品導入にあたっての優先順位決定時の要点
6. 診療報酬改定・材料価格改定への対応
   1. 診療報酬改定 (技術料及び材料価格改定) のプロセス
   2. 内科系学会社会保険連合 (内保連) と外科系学会社会保険委員会連合 (外保連) 要望のプロセス
   3. 医療機器業界からの要望プロセスと個別材料価格の改定要望 (不採算再算定に関する手続き等)
   4. 先進医療の改定プロセス
   5. 材料価格改定上での厚生労働省内の議論のポイント
   6. 材料価格調査上の問題点
   7. 2018年度改定の予定
• 質疑応答・名刺交換