ヒューマエラー研究の基本的枠組みである人間-機械系の考え方に則って,ヒューマンエラーの発生原因を明らかにし,ヒューマンエラーがもたらした事故の事例を紹介する。そして,ヒューマンエラーの深刻化・事故防止策としてこれまでに用いられていた考え方・手法を概説する。これまでのヒューマンエラー対策には限界があり,同種のエラー,事故が繰り返されている現状を触れ,今後のヒューマンエラーの深刻化・事故を防止するためにあるべき方向性についての提案を行う。
- ヒューマンエラーの原因とアプローチ法
- 人間-機械系
- ヒューマンエラーの原因
- ヒューマンエラーの分類
- ヒューマンエラーのモデル
- ヒューマンエラーの事例
- これまでのアプローチ法によるヒューマンエラー対策の限界
- 「木を見て森を見ず」は判断を誤らせる
- 精神論ではヒューマンエラー,事故をなくせない
- 認知的バイアスとヒューマンエラーの深刻化・事故
- 認知的バイアスとは
- 直感ヒューリスティック・過信・フレーミング
- ヒューリスティックから生じるバイアス
- 過信から生じるバイアス
- フレーミングによるバイアス
- 認知的バイアスがもたらした事故
- 同種のエラー・事故を繰り返さないためには
- 対症療法的な対策ではエラー・事故の根本解決はできない
- 違反のメカニズム
- 木も見て森も見える組織作り
- マネッジメント要因の熟慮
- 逆発想の思考
- 予防的発想
- 感情重視
- 認知的バイアスの排除